（一般労働者用；常用型）

　　　　　　　　　　　  　　労働条件通知書

	 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

 　　　　　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　
事業場名称・所在地　 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　使用者職氏名	

	

	契約期間	期間の定めなし	

	 就業の場所	

	 従事すべき
 業務の内容	

	

	 始業、終業
 の時刻、休
 憩時間、就
 業時転換
 （(1)～(5) 
 のうち該当　　 　　　　	 １　始業・終業の時刻等
 (１)　始業（　　　時　　　分）　終業（　　　時　　　分）

 　【以下のような制度が労働者に適用される場合】
 (２)　変形労働時間制等；（　　）単位の変形労働時間制・交替制として、次の勤務時間の組み合わせによる。	

	
	 するもの一	 	 始業（　時　分）終業（　時　分）　（適用日　　　　　）		
	 つに○を付	 	 始業（　時　分）終業（　時　分）　（適用日　　　　　）		
	 けること)､	 	 始業（　時　分）終業（　時　分）　（適用日　　　　　）		

	 所定時間外 
労働の有無
に関する事
項

 

 
	
 (３)　フレックスタイム制；始業および終業の時刻は労働者の決定に委ねる。　 
 　　　　　　　（ただし、フレキシブルタイム （始業）　時　分から
 　　　　　　　　　　　時　分、（終業）　時　分から　時　分、
 　　　　　　　　　　コアタイム   時　分から　時　分）

 (４)　事業場外みなし労働時間制；始業（　時　分）終業（　時　分） 

 (５)　裁量労働制；始業（　時　分）終業（　時　分）を基本とし、労働者の決
　　　定に委ねる。

 ○詳細は、就業規則第　条～第　条、第　条～第　条、第　条～第　条

 ２　休憩時間（　　）分

 ３　所定時間外労働の有無（　有　，　無　）

	

	 休　　　日

 
	 ・定例日；毎週　　曜日、国民の祝日、その他（　　　　　　　　　）
 ・非定例日；週・月当たり　　日、その他（　　　　　　　　　　）
 ・１年単位の変形労働時間制の場合－年間　　日

 ○詳細は、就業規則第　条～第　条、第　条～第　条	

	

	 休　　　暇

 

	 １　年次有給休暇　６カ月継続勤務した場合→　　　　　日
 　　　　　　　　　継続勤務６カ月以内の年次有給休暇　（有・無）
 　　　　　　　　　→　カ月経過で　　日
 ２　その他の休暇　有給（　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　 無給（　　　　　　　　　　） 

 ○詳細は、就業規則第　条～第　条、第　条～第　条	

	
　　　　　　　　　　　　　  　　　（次頁に続く）　　　　 　　　    　　   　　様式H-1122

	 賃　　　金

 
 	 １　基本賃金　イ　月給（　　　　　円）、ロ　日給（　　　　　円）
 　　　　　　　ハ　時間給（　　　　円）、
　　　　　ニ　出来高給（基本単価　　　　円、保障給　　　円） 
 　　　　　　　ホ　その他（　　　　　　円）
 　　　　　　　ヘ　就業規則に規定されている賃金等級等	

	

	

	

	 

 

 

 
 	 
２　諸手当の額または計算方法
イ（　　手当　　　　円　／計算方法：　　　　　　　　　　　） 
ロ（　　手当　　　　円　／計算方法：　　　　　　　　　　　） 
ハ（　　手当　　　　円　／計算方法：　　　　　　　　　　　） 
ニ（　　手当　　　　円　／計算方法：　　　　　　　　　　　） 
 
３　所定時間外、休日または深夜労働に対して支払われる割増賃金率
 　　イ　所定時間外　法定超（　　）％、所定超（　　）％、
 　　ロ　休日　法定休日（　　）％、法定外休日（　　）％、
 　　ハ　深夜（　　）％

 ４　賃金締切日（　　　）－毎月　日、（　　　）－毎月　日

 ５　賃金支払日（　　　）－毎月　日、（　　　）－毎月　日

 ６　賃金の支払方法  (                                )

７　労使協定に基づく賃金支払時の控除（無　，　有（　　　））

 ８　昇給（時期等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

 ９　賞与（　有（時期、金額等　　　　　　　　　）　，　無　）

10　退職金（　有（時期、金額等　　　　　　　　）　，　無　）

	
	退職に関す
 る事項	１　定年制　（　有　（　　歳）　，　無　）

 ２　継続雇用制度　（　有　（　　歳まで）　，　無　）

３　自己都合退職の手続（退職する　　日以上前に届け出ること）

 ４　解雇の事由および手続
　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

○詳細は、就業規則第　条～第　条、第　条～第　条		
	その他	・社会保険の加入状況（　厚生年金　健康保険　厚生年金基金
 　　　　　　　　  　　　その他（　                       　　 ））
 ・雇用保険の適用（　有　，　無　）
・その他 (                                                   )

平成　年　月　日　　　　　　　　　　　　　
(会社)  会社名　　　
代表者　　　　　　　　　　  　　　㊞

上記内容に同意いたします。
(社員)　住所
氏名　　　　　　　　　　  　　　　㊞