受診状況等証明書が添付出来ない申立書

 初診の病院で「受診状況等証明書」が取れない場合は、次の医療機関で証明を受けますが、それととともに初診の病院についての「受診状況等証明書が添付できない申立書」を書きます。

受診状況等証明書が添付できない申立書(PDF)

 発病日および初診日を確認する為の客観的資料として、できる限り、次の書類の写しを「受診状況等証明書が添付できない理由書」に添付してください。
・身体障害者手帳手帳
 当初交付日、傷病名から初診(発病日)が確認できる場合
・身体障害者手帳の交付時の診断書の写し
・交通事故証明  労災の事故証明
 事故による受傷で事故日が確認できる場合場合
・事業所・学校での健康診断の記録記録
 健康診断により異常が発見され、療養に関する指示を受けた場合
・インフォームドコンセントによる医療情報サマリーサマリー
  入院、外来患者の診療治療経過を記したカルテの要約のことをいいます。入院時の申し送り、担当医変更等の際も作成されます。

 (その他)
・当時の診察券・治療費や薬の領収証
診察受付簿・入院記録簿
・健康保険の療養給付記録の写し
・継続療養証明書の写し
などが残っていれば併せて添付します。

 さらに、2人(原則)による「初診日に関する第三者からの申立書(第三者証明)」(PDF)の添付が求められます。(民法上の三親等以外の方)

 初診日が20歳以降の場合は、「2人以上の第三者証明+初診日について参考となる他の資料」が揃えば、初診日を認めることが出来るわけです。

 2人の第三者証明が得られない場合、1人の第三者証明でも、病院の受診に至る経過や医療機関におけるやり取り等が具体的に記載されていて、相当程度信憑性が高いと認められれば、第三者証明として認められる場合があります。

第三者証明として認められる証明者の範囲
  民生委員  病院長  施設長  事業主  隣人  など

 第三者証明が医療従事者による場合で、受診状況を直接把握できない立場であった場合は、第三者証明には該当しない。

 第三者証明の内容に疑義が生じる場合や第三者が実在するかどうかについて疑義が生じる場合は、必要に応じて第三者に対して電話等で確認を行うこととしています。

 20歳前障害基礎年金において初診日の証明ができない場合

 20歳前に初診日がある障害基礎年金の請求において、初診日が確認できる書類を添付できない場合でも、初診日当時を知っている2人(原則)の第三者がいれば、「初診日に関する第三者からの申立書(第三者証明)」(PDF)を添付することで、初診日証明として認定されます。

 給付内容が単一であり、請求者が少なくとも20歳より前に、医療機関で請求傷病での診療を受けていたことが明らかであると確認できればよいことから、初診日を証明する書類が第三者証明のみの場合であっても、第三者証明の内容を総合的に勘案して、請求者申立ての初診日を認めることができることとしています。これは、できる限り初診日を証明する客観的資料を集める努力をした上で、最後の手段として他の資料を補完する目的のものです。

 

初診日に関する第三者からの申立書(第三者証明)(PDF)

初診日に関する第三者からの申立書(第三者証明)を記入される方へ(PDF)

 

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