くも膜下出血は中年以上の人では脳の動脈にできた脳動脈瘤、若い人では生まれつき持っている脳動静脈奇形（ＡＶＭ）というものが破裂し、出血して起こるものです。
　脳は３層の髄膜で囲まれていて、その中間の膜がくも膜です。脳動脈瘤は脳とくも膜の間にありますから、脳動脈瘤が破裂すると血液がくも膜と脳表の間に凄い勢いで広がります。このようにくも膜の下に出血が起こるのでくも膜下出血といいます。出血は血圧と同じ圧で起こりますから、頭蓋内圧が血圧と同じになった時点で出血は止まります。これが一瞬の間に起こり、それに絶えられないと呼吸が停止してしまい、突然死となります。
　また、脳は通常髄液という透明な液の中に浮いていますから、血液にさらされると色々なことが起こってきます。ですから、くも膜下出血が幸いに軽症であっても、起こってから２週間は目がはなせません。
　脳動脈瘤はよほど大きくなって周囲の組織を圧迫しない限り、何の症状もありません。ですから元気な人でも突然脳動脈瘤が破裂してくも膜下出血となる可能性があるわけです。くも膜下出血は脳卒中の一種です。脳卒中全体の死亡率は年々減少してきましたが、くも膜下出血の発症数や死亡数は殆ど変化がありません。年間２万人程度の人が発症します。

症状
　くも膜下出血は突然の頭痛で発症します。この頭痛は今まで経験した中で一番痛いものです。重症の場合は大声で叫び、倒れてそのまま呼吸が止まってしまう場合があります。こういった重症例は15％ぐらいと考えられます。中等症の場合は一瞬意識がなくなっても戻ってきます。
　脳内出血と違い、片麻痺等の脳局所症状が起こることは少なく、頭痛と嘔吐、意識障害が主な症状です。軽症では頭痛が続き何となくおかしいという症状で、歩いて外来に来られる場合もあります。

　くも膜下出血の危険因子は喫煙、高血圧、女性の経口避妊薬などですが、高血圧の人に起こるとは限りません。起こる時は睡眠中が10％、通常の状態が35％、排便や性交、重労働などの緊張や努力時が40％程度で、やはり力んだときに多いといえます。くも膜下出血は全身にも影響を及ぼし、不整脈や目の中の出血を起こします。

　くも膜下出血は軽症であっても、また病院に入院できても安心はできません。くも膜下出血を起こした人の20％程度が再破裂します。これは最初の６時間で最も多くその後徐々に破裂率は下がってきます。しかし、再破裂はくも膜下出血の死因の大きな原因です。ですから入院して検査をして手術を待っている間にも再破裂する可能性があるわけです。更に手術後も安心はできません。くも膜下出血は脳表に広がります。今迄きれいな髄液の中に浮いていた脳が急に血液にさらされますので、脳や脳血管が様々な反応を起こします。そのうち重大な症状を起こすものが脳血管れん縮といって、脳の太い血管がギュッと縮んでしまうものです。脳血管が縮むとその先へ血液が行かなくなりますから、脳梗塞を起こして片麻痺や失語がでます。これは発症から１週間前後で起こります。

　また、髄液の流れが停滞して水頭症を起こすこともあります。発症から安心できる状態になるには最低２週間かかりますから軽症でも１～２ヶ月の入院となります。一番影響を及ぼすのは最初の脳障害の程度です。くも膜下出血以外にも脳内出血を合併することもあり、その場合には片麻痺などの症状が残ります。
　また、最初の出血で意識障害が強い場合は死亡や遷延性意識障害となる例が多くなります。重症例も多いですが、３分の１の例で元気に社会復帰できます。

治療法

(1) ネッククリッピング術
　くも膜下出血の治療の第一目的は再破裂の防止です。そのためにネッククリッピングという手術を行います。全身麻酔下で頭蓋を開け脳動脈瘤を直接出して本管の動脈から動脈瘤が出ている場所（ネック）を 金属製のクリップで挟んで、動脈瘤に血液が行かなくなるようにします。この手術は発症から72時間以内に行うのが原則です。軽症の場合はその限りではありません。

(2) コイル塞栓術
　最近ではネッククリッピングの代わりに血管内手術という方法も行われるようになってきました。これは血管撮影と同じように股の動脈からカテーテルを入れ、これを脳動脈瘤の中まで持っていってプラチナでできた細いコイル（ＧＤＣコイル）を 脳動脈瘤の中に巻いていって脳動脈瘤の中をコイルでパックする方法です。コイル塞栓術ともいいます。この方法は通常局所麻酔で行いますし、股の動脈に針を刺すだけですから、ネッククリッピングよりも患者さんにとっては負担が少ない方法です。

　くも膜下出血は手術で再破裂を予防すれば治るものではありません。１週間前後で起こる脳血管れん縮や水頭症、全身合併症の治療が必要です。脳血管れん縮は予防が大切で、塩酸ファスジル（エリル）、オザグレルナトリウム（カタクロット、キサンボン）、カルシウム拮抗薬などを使用し予防します。

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