音声又は言語機能の障害

音声又は言語機能の障害とは、発音に関わる機能又は音声言語の理解と表出に関わる機能の障害をいう。

音声または言語機能の障害は、主として、歯、顎、口腔(舌、口唇(こうしん)、口蓋(こうがい)等)、咽頭、喉頭(こうとう)、気管等発声器官の障害により生じる構音障害又は音声障害を指す。

脳性(失語症等)、耳性、先天性疾患によるものも含まれる。

障害認定日の特例的取扱い

障害の程度　２級

「音声又は言語機能に著しい障害を有するもの」・・・

　・音声又は言語を喪失するか、または意思を伝達するために身ぶりや書字等の補助動作を必要とするもの

・４種の語音のうち３種以上が発音不能又は極めて不明瞭なため、日常会話を誰が聞いても理解できないもの

・喉頭全摘出手術を施した結果、発音に関わる機能を喪失したもの

障害の程度　３級

・話すことや聞いて理解することのどちらか又は両方に多くの制限があるため、日常会話が、互いに内容を推論したり、たずねたり、見当をつけることなどで部分的に成り立つもの

障害の程度　障害手当金

・話すことや聞いて理解することのどちらか又は両方に一定の制限があるものの、日常会話が、互いに確認することなどで、ある程度成り立つもの

　言語機能の障害は、発音不能な言語と会話状況の判定により障害状態を判断する。

　発音不能な語音は、次の４種の語音について確認する。　

４種の語音 　ⅰ　口唇音　　　　（ま行音、ぱ行音、ば行音等）　 　　 　ⅱ　歯音、歯茎音　（さ行、た行、ら行等） 　　 　ⅲ　歯茎硬口蓋音　（しゃ、ちゃ、じゃ等） 　　 　ⅳ　軟口蓋音　　　（か行音、が行音等）

言語障害において、喉に脱着可能なパイプをつけると何とか話せるケースがある。そのため、言語障害の場合の障害認定ではパイプを取り外した状態での認定とする。

　言語機能の障害とそしゃく・嚥下機能の障害とは併存することが多い。この場合は併合認定により障害等級が上がる可能性がある。

○喉頭全摘出

　喉頭(こうとう)とは、食道と気道との分かれ目にあり、誤嚥防止の役割をする器官のことである。

　喉頭摘出術は進行癌に対して行われる喉頭の摘出である。

食事は手術前とほぼ同様にできるようになりますが、手術直後より手術前の声は出なくなります。また、呼吸は気管孔からのみとなるため、気管炎を起こしやすかったり、嗅覚が失われたりすることがあります。

　喉頭全摘出（喉頭を全部摘出）すると、呼吸は新たに作られた気管口からすることになります。この気管呼吸をされている場合に起こる一連の症状をまとめて無喉頭症候群といいます。最大の問題は音声喪失で、喉頭を用いた従来の音声によるコミュニケーションができなくなります。ただし、食道発声というトレーニングを３ヵ月程度行うことにより発声できるようになります。

　喉頭全摘出手術を施したものについての障害年金の認定基準は、「言語機能の障害」とされる。

　原則として手術を施した結果、言語機能を喪失したものについては２級と認定する。 　また、言語機能の障害とそしゃく・嚥下機能の障害とは併存することが多いが、この場合には、併合認定となります。

上下顎欠損

　上下顎欠損は、交通事故などの外傷により、歯茎や顎の一部などを欠損した状態を指します。歯の一部や全部を損傷しているため、食事をするのに支障が出ます。また、話すことが著しく困難になることもあります。

　一部の顎が残り、歯が無くなってしまっている場合は、インプラント手法なども導入が検討されます。

　言語発声に障害が残る場合は、トレーニングを行います。トレーニングである程度回復する事例もある一方、全く言葉が話せなくなるケースもあり、その場合には障害年金の対象となります。

　話すことが困難になり「音声又は言語機能に著しい障害を有するもの」と認められる場合は、障害等級２級に該当する可能性があります。

　「音声又は言語機能に著しい障害を有するもの」とは、具体的には「音声又は言語を喪失するか、または意思を伝達するために身ぶりや書字等の補助動作を必要とするもの」または、「４種の語音のうち３種以上が発音不能又は極めて不明瞭なため、日常会話を誰が聞いても理解できないもの」と定められています。

構音障害

発声と構音 　発声は「声を生成する」ことで、肺から吐き出される空気の流れ（呼気(こき)）を用いて喉頭(こうとう)にある声帯を振動させ、音声をつくり出す現象をいい、これが妨げられることが「発声障害」です。この喉頭でつくられた音声を元にして、それより上方にあるさまざまな器官（構音器官）により、いわゆる「話し言葉」をつくり出します。これが「構音」動作であり、その障害を「構音障害」といいます。

　「正確な構音ができない状態」あるいは「語音をつくる過程の障害」が構音障害です。構音の発育は言語の発育の一部となっています。すなわち、幼児期において構音は発達途上にあるため、言語発達に応じた評価が必要です。生後数ヵ月で喃語(なんご)が現れ、その後徐々に発達しておおよそ６〜７歳ごろまでに完成します。

構音障害とは、言葉を明瞭に発音できない障害です。

構音障害は言語障害のようにみえますが、実は筋肉（運動）の問題です。脳幹あるいは、脳幹と大脳皮質をつなぐ神経線維が損傷を受けると起こることがあります。脳幹は、呼吸で使われる筋肉（音を出すのに使われます）を制御しています。これらの神経線維は、唇、舌、口蓋、声帯などにある言葉を話すための筋肉をコントロールし協調させるために必要な情報を伝えるのです。

構音障害の原因と分類 　構音障害はその原因によって、器質性構音障害、運動障害性構音障害、機能性構音障害に分けられます。

器質性構音障害 　構音器官の形態的障害によるものをいいます。先天性の形態異常としては口蓋に問題がある口蓋裂(こうがいれつ)、粘膜下口蓋裂、先天性鼻咽腔(びいんくう)閉鎖不全、口唇の形態異常、舌の形態および機能異常があります。後天的な欠損としては、舌腫瘍(ぜつしゅよう)に対する舌切除術などが原因になります。

運動障害性構音障害 　発声発語に関わる神経や筋肉の病変によって起こる、話し言葉の障害です。脳血管障害や神経筋疾患により起こる錐体路系の障害（運動麻痺）、錐体外路系の障害（不随意運動や筋硬直）、小脳の障害（協調障害）などの運動系の障害によって起こります。

機能性構音障害 　構音器官の形態的異常や、神経系の障害の原因となるものが認められない構音障害と定義されますが、これには構音の稚拙(ちせつ)さや誤った習慣によるものが含まれます。 　(1)言語発達の遅れに関連するもの 　(2)構音器官の運動機能の遅れによるもの 　(3)言語環境の問題 などがその原因としてあげられます。

　音声又は言語機能の障害（特に構音障害）とそしゃく・嚥下機能の障害とは併存することが多い。その場合、両者は併合認定されます。

○失語症

大脳には言葉を受け持っている「言語領域」という部分がある。失語症は、脳梗塞や脳出血など脳卒中やけがなどにより「言語領域」が傷ついて、聴く、話す、読む、書くといった言語能力が困難になったことによる。

失語症の原因は、脳卒中、一部の腫瘍、頭部の外傷、脳の感染症など、損傷が進行しない病気であるのが一般的です。そのような場合、失語症は悪化しません。しかし、進行性の病気（脳腫瘍の増大など）が原因の場合には、失語症は次第に悪化する可能性があります。

脳（左脳）の傷ついた場所の違いによって、「聞く」「話す」「読む」「書く」の障害の重なり方や程度は異なり、失語症は次のようなタイプに分類されています。

　まず、脳（左脳）の比較的前の方の部分に障害が起きた場合ですが、このタイプでは、聞いて理解することは比較的よくできるのに、話すことがうまくできず、ぎこちない話し方になります。これには「ブローカ失語」などがあります。 　反対に、脳の比較的後ろの部分に障害が起きると、なめらかに話せるものの、言い間違いが多く、聞いて理解することも困難なタイプの失語症になります。「ウェルニッケ失語」などがこのタイプです。 　さらに、聞いて理解することはできるのに物の名前が出てこないため、回りくどい話し方になるタイプ（「健忘失語」など）や、「聞く・話す・読む・書く」のすべての言語機能に重度の障害が起きた「全失語」などがあります。

症状による分類

喚語困難（かんごこんなん） 　何か言おうとした時に、言うべき言葉が出てこない状態です。これは、どのタイプの失語症にもみられます。

理解力障害 　言葉は聞こえているのに、その意味がわからない状態です。どのタイプの失語症にもみられますが、「ウェルニッケ失語」の場合は特にひどくなります。

錯語 　言葉を言い間違えることです。例えば「とけい」を「めがね」と言うように、他の単語に言い間違えてしまう「語性錯語」と、「とけい」を「とてん」「とけん」などと発音を間違える「字性錯語」があります。 　言葉の言い間違いがひどい場合は、まったく意味不明の言葉（ジャルゴン）が続くようになり、これは重症の「ウェルニッケ失語」によくみられます。

残語 　「全失語」など重症の失語症の患者さんで、「そうだ」「だめ」など、限られたいくつかの言葉が繰り返し出てくる場合、それらを残語といいます。それは、会話の流れに合った言葉であるとは限りません。

ウェルニッケ失語症（受容性失語）:

ウェルニッケ野が損傷を受けると、話される言葉も書かれた言葉も理解が困難になります。この失語症がある人は、よどみなく自然なリズムで話しますが、文章は支離滅裂な言葉の羅列になります（「言葉のサラダ」と呼ばれることがあります）。意味不明な言葉を話していることを、本人は分かっていないこともあります。

ブローカ失語症（表現性失語）:

ブローカ野が損傷を受けると、言葉の意味は大部分理解でき、どのような反応をしたいかも判断できますが、それをうまく言葉にすることができなくなります。患者は非常に苦労しながら、言葉をゆっくりと押し出すように話し、ときどき感嘆詞を口にして話が中断します。多くの場合、単語を書く能力も損なわれます。

全失語症:

左脳の側頭葉と前頭葉が損傷を受けると、言語を理解し、話し、書くことがほぼ完全にできなくなることがあります。ただし、感情との関わりが深い右脳が損傷を受けていないため、感嘆詞を口にすることは可能です。

　身体表現性障害による失声症は原則として、障害年金の認定の対象とされていない。

（身体表現性障害とは、痛みや吐き気、しびれなどの自覚的な何らかの身体症状があり、日常生活が妨げられており、自分でその症状をコントロールできないと考えている病態を指す。）

　失語症になり、他者とのコミュニケーションが困難となり、日常生活上支障を来たすようになった場合に、障害年金の対象となる。

　障害年金の失語症の障害の程度について、診断書に『失語症』の欄がある。

音声言語の表出及び理解の程度 　単語の呼称（単語の例：家、靴下、自動車、電話、水） 　短文の発話（2〜3文節程度、例：女の子が本を読んでいる） 　長文の発話（4〜6文節程度、例：私の家に田舎から大きな小包が届いた） 　単語の理解（単語の呼称と同じ） 　短文の理解（短文の発話と同じ） 　長文の理解（長文の発話と同じ）

　これらが、 　1 できる 　2 おおむねできる 　3 あまりできない 　4 できない

のどれに該当するかを確認する。

標準失語症検査（Standard Language Test of Aphasia :SLTA）（SLTA）

失語症の有無、重症度、失語タイプの鑑別を行うものです。

目的

失語症状の詳細な把握と、失語症に対するリハビリテーション計画立案の指針を得ることを目的としています。

構成

「聴く」、「話す」、「読む」、「書く」、「計算」の５側面、計26項目の下位検査で構成されています。

評価

大部分の検査項目において反応時間やヒント後の反応に基づく６段階評価が採用されており、症状を詳細に把握することができます。わずかな変化を知ることができ、この情報をリハビリテーションに生かすことができます。正誤２段階の評価に換算して大まかな成績を表示することもできます。

脳卒中による言語障害

　脳卒中発作のあと「話すことができない」「ろれつ が回らない」など、言語障害が起こることがある。

脳卒中による言語障害の代表的なものに「失語症」と「運動障害性構音障害」がある。

脳血栓による言語障害

脳血栓による言語障害の場合は、脳の中でも言葉を話すことを受け持っている言語領域が脳血栓により不具合が出て、言葉がうまく使えなくなる症状が出る。

言葉が出なかったり、ろれつ が回らなかったり、会話のキャッチボールが成立しないなどの症状が現れる。また、物の名前が覚えられなかったり、文字による言葉の理解ができなかったりなどの症状が出る場合もある。症状が失語症の領域まで達すると、話すことだけでなく、聞く・読む・書くことまで困難になる場合もある。

　脳血栓による言語障害の原因は、動脈硬化の悪化により、脳の動脈の内腔が狭くなることが原因になります。最終的には脳内の血管に血栓がつまり、血管を閉塞させてしまいます。いわゆる脳梗塞の状態になるのです。

　脳血栓による言語障害の治療は迅速な対応が求められます。血栓による脳血管の閉塞により脳が壊死してしまう領域を最小限に食い止めるためです。発症から３時間以内であれば、血管内カテーテルを用いてウロキナーゼを局所動脈内投与する血栓溶解療法が有効的です。発症から６時間以内の場合、詰まった脳血管にカテーテルを入れて血栓溶解療法で経動脈的投与を行います。それ以上の時間が経っていると、抗凝固療法や抗血小板療法などが行われます。

　失語症の障害の程度は、音声言語の表出及び理解の程度について確認するほか、標準失語症検査等が行われた場合はその結果を確認します。失語症が、音声言語の障害の程度と比較して、文字言語（読み書き）の障害の程度が重い場合には、その症状も勘案し、総合的に認定します。

　音声または言語機能の障害（特に失語症）と肢体の障害又は精神の障害とは併存することが多いが、この場合についても、併合認定の取扱いを行う。

　例えば、脳血管障害による片麻痺などの場合において、その片麻痺と共に言語障害などの別障害が併存する場合は、それらの障害の全てを評価して障害の認定をします。「肢体の障害用」の診断書と「言語の障害用」といった複数の診断書で併合の診断をする。

　高次脳機能障害により精神の障害と失語症が併存する場合、失語症は精神の障害の一つと考えられるが、「言語機能の障害」の認定要領により認定する。そして、精神の障害との併合認定の可能性を検討することになる。