腎不全

 腎臓の最も重要な役割は血液を濾過して尿をつくり、これを体外に排泄することです。食事や飲水などによって体に溜まる余分な水分や酸・電解質、老廃物を尿として体外に排泄し、必要なものは再吸収して体内に留め、体内を一定の環境に維持する働きをしています。また、腎臓は血圧を維持するホルモン(レニン)や血液をつくる造血ホルモン(エリスロポエチン)をつくり、血圧のバランスをとったり、貧血を防いだり、カルシウムを吸収して骨をつくるビタミンDを活性化して、骨の量や質の維持やカルシウムバランスの維持に努めています。さまざまな原因により、腎臓の働きが不十分になった状態を腎不全といいます 腎不全には、急激に腎機能が低下する急性腎不全と、長年にわたって徐々に機能が低下する慢性腎不全の2種類があります。

 急性腎不全は、早急に適切な治療を行うことで大部分の機能回復が見込めますが、慢性腎不全は腎機能がある程度まで低下しないと自覚症状が現れず、早期発見が大変難しい病気です。そのため、一度失った腎機能の回復は困難です。

 腎臓の働きが低下すると、本来尿として出るべき老廃物が体に溜たまります。 症状は進行速度や重症度、原因によってさまざまですが、尿の異常、部分的なむくみや高血圧になることもあります。

 腎疾患の主要症状としては、悪心、嘔吐、食欲不振、頭痛等の自覚症状、浮腫、貧血、アシドーシス等の他覚所見があります。

 

慢性腎不全

  慢性腎不全とは、慢性腎疾患によって腎機能障害が持続的に徐々に進行し、生体が正常に維持できなくなった状態をいい、すべての腎疾患は、長期に経過すれば腎不全に陥る可能性をもっており、最も多いのは、慢性腎炎腎硬化症嚢胞腎腎盂腎炎ですが、全身性疾患による腎障害、すなわち、糖尿病性腎症膠原病、痛風腎、アミロイドーシス等も少なくありません。

 腎疾患の主要症状としては、悪心、嘔吐、疼痛等の自覚症状、尿の異常、浮腫、高血圧等の他覚所見があります。

 慢性腎不全の末期状態になると、「尿毒症」となり、重とくな場合、全身けいれんなどの症状が現れます。 末期の治療法は、腎移殖透析療法に限られてきます。

 腎臓の機能が低下してくると、下表のような問題が起こってきます。

腎臓の機能

腎不全時に起こる異常の例

水の排泄

浮腫(むくみ)、高血圧、肺水腫(胸に水が溜まる)

酸・電解質の排泄

アシドーシス(体に酸が溜まる)、高カリウム血症、高リン血症

老廃物の排泄

尿毒症(気分不快・食欲低下・嘔吐・意識障害)

造血ホルモン産生

貧血

ビタミンD活性化

低カルシウム血症、骨の量・質の低下

 慢性腎臓病とは、3ヶ月以上持続する蛋白尿・血尿などの尿異常、腎形態異常または腎機能が約60%未満にまで低下した状態のことをいいます。
 腎機能が正常の60%未満に低下すると、前述のような症状が出始め、進行性の腎機能低下があると考えられます。そして、腎機能が正常の15%以下となり、透析や移植が必要か必要に差し迫った状態を末期腎不全といいます。

 典型的な症状や検査所見の異常を下表にあげます。

腎機能 (目安)

症状

検査所見

必要な処置

90%以上

ほとんど無し

蛋白尿・血尿・高血圧

定期的検査

60~90%

一度は腎臓専門医受診

30~60%

むくみ

上記 + クレアチニン上昇

腎臓専門医によるフォロー 腎不全進行抑制の治療

15~30%

上記 + 易疲労感

上記 + 貧血・カルシウム低下

透析・移植の知識取得
腎不全合併症の治療

15%未満 (末期腎不全)

上記 + 吐気・食欲低下 息切れ

上記 + カルシウム/リン上昇 アシドーシス・心不全

透析・移植の準備
10%以下の腎機能では 透析開始・移植施行

 ・代謝性疾患・・・糖尿病、痛風
 ・感染   ・・・腎盂腎炎、腎結核
 ・糸球体疾患・・・糸球体腎炎、紫斑性腎炎
 ・腫瘍   ・・・腎~尿路系腫瘍
 ・先天性疾患・・・多発性嚢胞腎、腎形成不全
 ・尿路閉塞 ・・・結石、結核
 ・血管性疾患・・・高血圧、動脈硬化
 ・膠原病  ・・・全身性エリテマトーデス

慢性腎不全の予防・治療法
 慢性腎不全の予防、または病状を進行させない為には、普段の生活の仕方が大きく影響します。十分な睡眠時間の確保と、規則正しい生活を送ることが予防と治療の基本になります。お勤めの方は、残業や付き合いなどがあり生活のリズムが崩れがちになるので、十分に注意することが大切です。

 慢性腎不全は、現在の医療では元の正常な状態に回復させることは困難であり、そのほとんどが末期腎不全に進行しますが、適切な治療によって、腎機能を改善したり、透析若しくは移植が必要である末期腎不全にいたる時期を遅らせることが可能です。
 具体的には、慢性腎不全の原因となっている病気の治療、例えば糖尿病の治療や腎炎に対する治療などがあげられます。また、高血圧・高コレステロール血症・肥満といった生活習慣病を、薬剤や生活指導によって是正することや、低塩分・低蛋白の食事療法などが大切になります。

治療方法

具体例

水の排泄

糖尿病のコントロール・腎炎の治療 など

生活指導 (規則正しい生活)

十分な睡眠時間の確保 適度な運動(安静にしなくてはならない急性期を除く) 鎮痛薬・造影剤など腎毒性物質の制限・禁止 体を冷やさないようにする。 感染症(風邪など)にかからないようにする。 定期的な外来受診・服薬 禁煙

食事療法

低塩分食・低蛋白食

薬物療法

高血圧の治療 蛋白尿を減らす治療 (ACE阻害薬・アンジオテンシン受容体拮抗薬) 尿毒素を除去する療法(活性炭など)

腎不全による症状に対する治療

貧血の治療(エリスロポエチン投与) 骨病変の治療(ビタミンD投与など) 高カリウム血症の治療(陽イオン交換樹脂) 酸血症(アシドーシス)の治療(重曹など)

  腎疾患で最も多いものは、糖尿病性腎症慢性腎炎ネフローゼ症候群を含む)、腎硬化症であるが、他にも、多発性嚢胞腎、急速進行性腎炎、腎盂腎炎膠原病、アミロイドーシス等があります。

 慢性腎不全の場合は、この原因となった元の病気で初めて医師の診断を受けた日が初診日となります。血液異常や遺伝子異常により慢性腎不全になったケースでも、血液異常で初めて医師の診断を受けた日や、遺伝子異常で初めて医師の診断を受けた日が初診日となります。必ずしも内科を受診した日が初診日となるわけではありません。

 健康診断で異常が認められた場合とは、尿蛋白が出たり、血糖値やクレアチニンの数値が異常を示したりしたときのことを言います。この場合、健康診断を受けた日ではなく、再検査で医師の診断を受けた日が初診日となります。過去に尿蛋白が3年連続で出た方が、クレアチニンなど他の数値が正常値であれば「腎臓障害と因果関係なし」と判断されます。

 糸球体腎炎ネフローゼを含む)、多発性嚢胞腎腎孟腎炎などになり、その後に慢性腎不全人工透析が必要)になった場合には、両者の期間がどれだけ長くても相当因果関係「あり」として扱われています。

 慢性腎不全は、慢性腎炎と関連性(相当因果関係)があるため、初診日慢性腎炎と診断された日になります。

 腎疾患に罹患し、その後、慢性腎不全を生じて人工透析を開始したものはその期間が長いものでも、腎疾患と人工透析には相当因果関係があるものとされているため、腎疾患とされた日を初診日とします。

 糸球体腎炎ネフローゼを含む)、多発性嚢胞腎腎孟腎炎などになり、その後に慢性腎不全人工透析が必要)になった場合には、両者の期間がどれだけ長くても因果関係があるとして扱われています。

 糖尿病が原因で長い期間を経てから人工透析が必要になることも珍しくはありません。この場合も、糖尿病と人工透析は因果関係があるとして扱われます。この結果、これらの腎炎の症状や糖尿病で最初に医師に診察を受けた日を初診日として扱われ、その日を基準に障害年金を請求することになるのです。

 職場や自治体の健康診断等で尿タンパクで再検査検指示があり、再検査で医師の診断を受けた場合は、その日が初診日になります。健康診断等で再検査指示があったが、特に体が疲れやすいこともないため受診をしないで数年後に体調不良で受診した場合は、数年後の受診日が初診日になります。

 障害の程度を認定する時期は、人工透析療法を初めて受けた日から起算して3ヵ月を経過した日(初診日から起算して1年6ヵ月を超える場合を除く)とします。すなわち、人工透析開始後3ヵ月を経過した日が初診日から起算して1年6ヵ月以内である場合は、人工透析開始後3ヵ月を経過した日が障害認定日となり、その時から請求が可能となります。人工透析を開始したのが初診日から起算して1年6ヵ月を過ぎている場合は、初診日から起算して1年6ヵ月後を障害認定日とします。人工透析を開始して3ヵ月が経過しなくても、人工透析を開始したときより請求ができます。

 人工透析療法施行中のものは2級と認定されます。主要症状、人工透析療法施行中の検査成績、具体的な日常生活状況等によっては、さらに上位等級に認定となることがあります。

 人工透析療法が施行されていない場合で「2級」と認定され得る要件は、「慢性腎不全の検査成績が中等度で、かつ一般状態区分表のエ又はウに該当するもの」ということになります。

 「2級」という場合、上記検査値のほか、「日中の半分前後を寝たまま過ごさなければならない」ということを重要な判断基準としているのです。

 

 慢性腎不全から末期腎不全に移行した場合は、尿毒症・高カリウム血症による不整脈・心不全などを引き起こす危険性が高まり、透析腎移植の他に治療する手段がありません。

 腎機能だけでいうと、約10%以下の腎機能になると透析腎移植が必要となります。また、薬でコントロールができない心不全、尿毒症による吐気・栄養不良などの症状、高カリウム血症等が生じれば、腎機能が10%以下まで低下していなくても透析腎移植を早期に行う必要があります。

 

末期腎不全に対する治療方法

 末期腎不全に対する治療は、腎臓の機能のうち、水・電解質及び老廃物を除去する手段である「透析療法」と腎臓の機能をほぼ全て肩代わりする「腎臓移植」の2通りがあります。

 

透析療法

 腎臓の働きが10%以下になると、血液のろ過が充分に行えず、水分や老廃物のコントロールができなくなってしまいます。そのような場合に、人工的に血液の浄化を行うのが、透析療法なのです。

 透析療法には人工的に行うオンラインHDF療法、血液透析療法、自分のお腹の腹膜を使って行う腹膜透析療法の3種類があります。

 (1) オンラインHDF(血液濾過透析)療法

 HDFは通常「透析+血液濾過」を合わせた治療法で、腎臓の役目をする透析膜も高性能膜を使用することが可能であり、より多くの老廃物の除去が可能な治療法です。

 このHDFはオフライン方式とオンライン方式に分かれ、それぞれオフラインHDF、オンラインHDFと呼ばれています。

 オンラインHDFでは、血液からより多くの老廃物の除去が可能です。

(2) 血液透析療法

 血液透析器(ダイアライザー)を通して、血液を体内から取り出し、血液中の老廃物や余分な水分を取り除き、浄化された血液を体内に戻す方法です。 血液を体外に取り出すために、腕の静脈と動脈をつなぎ合わせる手術が必要です。

 (3) 腹膜透析療法

 お腹の中に透析液を入れ、体内で血液を浄化する方法です。 透析液を出し入れするためにカテーテルと呼ばれるチューブを腹部に埋め込む手術が必要です。

 

腎臓移植
 腎臓移植には、家族・配偶者・身内から体内に2つある腎臓のうち1つ提供を受ける「生体腎移植」と、脳死や心臓死になられた方から腎臓の提供を受ける「献腎移植」の2種類があります。
 これらのうち、医学的条件だけでなく、ライフスタイルや年齢、性格なども考慮し、自分に最も適した治療法を選ぶ必要があります。しかし、どれが自分に適しているか分からないことも多いと思います。医師からの説明だけでは納得が十分でないかもしれません。

 また、これらの治療法は相反するものではありません。最初は腹膜透析(PD)を開始し、その後に血液透析(HD)に移行したり、またその逆もあり得ます。PDとHDの併用療法という方法をPDまたはHDへの移行の橋渡しとして使うことも可能です。さらに、どの透析形態からも腎移植を行うことが可能で、移植後に腎機能が低下した場合、どの透析形態へも移行が可能です。腎移植の生着率は、新しい免疫抑制薬の登場によりさらに向上しています。しかし、腎移植は一度受ければ一生安全というわけではなく、透析の再導入が必要な場合もあります。

 

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