初診日に関する調査票

 初診日(または発病日)のとらえ方を確認するための調査様式で、本人が書きます。

(1) 先天性障害: 目の障害用(PDF) 
 網膜色素変性症等、先天性疾患であるが、具体的な症状が出現したときが発病日となるため、幼少時からの状況について確認が必要となります。

(2) 先天性障害: 耳用(PDF) 
 感音性難聴などで先天性疾患の場合、具体的な症状が出現したときが発病日となるため、幼少時からの状況について確認が必要となります。

(3) 先天性股関節疾患(臼蓋形成不全を含む)用(PDF) 
 先天性股関節脱臼については、完全脱臼のまま生育した場合は20歳前発病となる。それ以外で青年期以降変形性股関節症を発症した場合は、発症日が発病日となる。そのため、幼少期からの状況について確認が必要となるため添付が必要です。

(4) 肺の病気用 (PDF)

(5) 心臓の病気用(PDF) 
 先天性的疾患(心室中隔欠損症・心房中隔欠損症・僧帽弁閉鎖症等)については、具体的な症状が出現したときが発病日となるため、幼少時からの状況について確認が必要となります。。
 後天性については、最も古い発病日の確認が必要なため、自覚症状の現れた時期、他覚的に健康診断等で異常の指摘があった時期の確認、その後の受診までの経過の確認が必要となります。

(6) 腎臓・膀胱の病気用(PDF) 
 健康診断で腎臓疾患の指摘を受けたことがある場合に添付が必要です。
 慢性的疾患のため病歴が引き続いている場合は、最も古い発病日の確認が必要なため、自覚症状の現れた時期、他覚的に健康診断等で異常のあった時期の確認、その他の受診までの経過(長期間放置するケースが多いため)の確認が必要です。

(7) 糖尿病用(PDF) 
 健康診断で糖尿病の指摘を受けたことがある場合、添付が必要です。
 網膜色素変性症の場合にも添付が必要です。
 慢性的疾患のため病歴が引き続いている場合は、最も古い発病日の確認が必要なため、自覚症状の現れた時期、他覚的に健康診断等で異常のあった時期の確認、その他の受診までの経過(長期間放置するケースが多いため)の確認が必要でです。

(8) 肝臓の病気用(PDF) 
 慢性的疾患のため病歴が引き続いている場合は、最も古い発病日の確認が必要なため、自覚症状の現れた時期、他覚的に健康診断等で異常のあった時期の確認、その他の受診までの経過(長期間放置するケースが多いため)の確認が必要です。